El pasado 15 de junio tuvo lugar en el Hospital Córdoba una Jornada de actualización en patología dermato-oncológica, en un marco interdisciplinario, del que participaron especialistas en oncología, dermatología, radioterapia y cirugía oncológica.
La primera conferencia estuvo a cargo de las Dras. Mónica Herrero y Valeria Manrique y la temática fue “Factores histo-patológicos para el diagnóstico de melanoma y carcinoma basocelular”. Este bloque implicó una revisión de la situación epidemiológica actual y una actualización en la clasificación de estos tumores.
Al respecto, la Dra. Herrero aportó que los informes anátomo-patológicos de melanoma se realizan según los protocolos del Colegio Americano de Patólogos; y para ello es necesario incluir: reporte de macroscopía y microscopía; nivel de Clark (anatómico), espesor de Breslow (en milímetros), invasión vascular y neural, signos de regresión, entre otros datos.
La tasa mitótica es consignada actualmente como factor pronóstico independiente del tamaño tumoral. Los linfocitos infiltrantes tumorales son también un punto importante a reportar: se informan como BRISK (energético o enfático) a aquellos melanomas con fuerte infiltración linfática, lo cual es un factor inmunogénico.
Otro concepto de interés son las metástasis regionales no a distancia:

• Microsatelitosis: metástasis microscópicas discontinuas del tumor primario (no debe haber fibrosis entre ambos)
• Satelitosis: infiltración metastásica dentro de los dos centímetros del tumor primario.
• Metástasis en tránsito: presencia de células tumorales intralinfáticas a más de dos centímetros del tumor primario pero no más allá del ganglio linfático más cercano.

Los informes de melanoma por hematoxilina eosina deben ser apoyados por inmuno-histoquímica, ya que son fácilmente confundidos con otros tumores primarios.
En tanto, la Dra Manrique brindó una actualización sobre los factores más importantes a describir en los reportes anátomo-patológicos del carcinoma basocelular: la variante histológica, el patrón de crecimiento, profundidad, invasión perineural y/o vascular, límites quirúrgicos, entre otros.
El estroma inflamatorio es considerado como un factor importante para la invasión. Se reporta como BRISK o NO BRISK.
Son considerados factores de mal pronostico: tamaño tumoral mayor a 2 centímetros, localización anatómica (por ejemplo, en cara), inmunosupresión, márgenes clínicos pobremente definidos, subtipos de alto riesgo (baso escamoso, micronodular, esclerodermiforme, metatípico)
A continuación, el Dr. Javier Consigli disertó sobre la estadificación del melanoma; que ha sido modificada en 2018, en la octava edición de la AJCC (American Joint Comitee on Cancer). Entre los principales cambios, se excluye a la mitosis como factor pronóstico; los tumores con Breslow de 0,8 mm y ulceración tienen indicación de realizar biopsia de ganglio centinela, al igual que todos aquellos Breslow igual o mayor a 1 mm. El espesor y la ulceración siguen siendo los factores con más valor predictivo. Se considera estadío III a cualquier estado ganglionar, incluidas las metástasis en tránsito.
Posteriormente, el Dr. Joaquín Gómez hizo un completo desarrollo sobre el uso de radioterapia en tumores basocelulares. Al respecto, explicó que la braquiterapia se basa partículas alfa, que penetran superficialmente; se produce una entrega continua a bajas tasas de dosis y es útil en lesiones de bajo grado de crecimiento.
En el carcinoma basocelular, interaccionan la baja tasa de dosis, los mecanismos sensibilizantes y la baja tasa de crecimiento tumoral, por lo cual es una enfermedad especialmente sensible a esta terapia.
Otras indicaciones son los casos de dificultosa resección por el sitio -como por ejemplo cara, nariz- por la expansión y crecimiento local en esta zona. La radioterapia también se usa en melanoma, como coadyuvante en metástasis óseas y cerebrales.
La siguiente disertación estuvo a cargo del Dr. Lucio Obeide y giró en torno a la utilidad de la técnica de ganglio centinela en melanoma. Su indicación ha variado en los últimos años, y actualmente la recomendación es en aquellos melanomas de más de 1 mm de Breslow o a partir de 0,8 mm de profundidad y ulceración.
Se considera afectación ganglionar a las metástasis en tránsito, a las micrometástasis en ganglio centinela, a las macrometástasis en ganglio centinela, o a la afectación de ganglios linfáticos no centinela.
Es importante recordar que aún existe un 12 por ciento de falsos negativos con esta técnica. No obstante, se trata de un factor pronóstico importante con impacto en sobrevida: el ganglio centinela negativo es el mejor predictor de buena evolución y las metástasis en ganglios no centinela son de peor pronóstico.  La biopsia del ganglio centinela predice en un 90 por ciento el estado ganglionar (N).
Actualmente, no se recomienda la disección ganglionar o completar la linfadenectomía en pacientes con ganglio centinela positivo. De acuerdo con los nuevos trabajos, no hay diferencias en la curva de sobrevida global.
Sobre el cierre de esta parte, los Dres. José M. Verdazco y Leandro Vancaster coordinaron una mesa de discusión con casos clínicos.
 
Segunda parte
En el segundo tramo de la jornada, la Dra. Gabriela Cinat abordó la actualización terapéutica en melanoma. Las drogas hoy disponibles son las relacionadas a blancos terapéuticos y a check point de inmunoterapia.
Más allá de los avances terapéuticos y las nuevas drogas, no hay acuerdo sobre “primera línea” o secuenciaciones. Se recomienda que las decisiones sean tomadas en relación con el estado mutacional BRAF y el escenario clínico.
Entre los aspectos clínicos a valorar se deben incluir la masa tumoral (tumor primario y/o múltiples metástasis), la progresión tórpida o, por el contrario, de lento crecimiento; y si el objetivo deseado es lograr respuesta rápida; o lenta, pero a largo plazo.
En caso de pacientes con mutación BRAF, los inhibidores de BRAF -en combinación con los inhibidores MEK, como las duplas dabrafenib más trabectinib o vemurafenib más cobimectinib- han duplicado la chance de enfermedad libre de progresión a los tres años, en comparación con inhibidor de BRAF solo.
Para la inmunoterapia, no hay un marcador ideal, el estado mutacional BRAF no es un impedimento para su indicación. El tratamiento óptimo tiene una duración de dos años, las nuevas actualizaciones de reportes de estudio indican que el 86 por ciento de los pacientes continúan vivos luego de este tiempo, por lo tanto, es seguro suspender el tratamiento finalizado ese lapso.
Asimismo, la inhibición de CTLA4 más los inhibidores PD1 -o ipilimumab más nivolumab- resulta mucho más eficaz que ipilimumab solo. Se obtienen mayores tasas de respuesta, mejora parcialmente la sobrevida global y la sobrevida libre de progresión, aunque a expensas de toxicidad grado 3 o 4, lo cual es mayor que con ipilimumab solo. Esta combinación puede ser elegida en pacientes que no tengan mutación BRAF y en los que se necesiten respuestas más rápidas por enfermedad progresiva, grandes masas o gran volumen de enfermedad con LDH elevada.
En cuanto a la adyuvancia, el estudio con mayor seguimiento es el COMBO A, que estudió dabrafenib más trabectinib, en adyuvancia estadío III en adelante (incluyó pacientes con micrometástasis en ganglio centinela). En el primer análisis interino, con datos de sobrevida global todavía inmaduros, se observa claro beneficio en todos los grupos.
Otros estudios valoraron la adyuvancia con nivolumab versus ipilimumab, en estadíos IIIb a IV resecados. El primero es superior en sobrevida libre de progresión, aun en los casos de BRAF mutados; aunque hay que tener en cuenta que todos los pacientes tenían linfadenectomía en caso de ganglio centinela positivo, lo cual no estaría indicado según las últimas actualizaciones.
En el último tramo de la jornada; la Dra. Roxana del Águila realizó sus aportes sobre tratamiento en carcinoma basocelular avanzado, recaído o irresecable.
La primera valoración debe incluir la resección o re-resección. Existen casos complejos que requieren manejo multidisciplinario. En los casos de re-resección, se debe tener en cuenta el estado funcional, las preferencias del paciente y la factibilidad según el sitio anatómico.
En el caso de no ser aceptable para cirugía, una indicación factible es la radioterapia, y si esta ya se realizó o no puede hacerse por otra causa; una indicación posible es el tratamiento sistémico con vismodegib 150 mg /día.
Esta droga actúa inactivando la vía HEDGEHOG y su indicación se reserva para casos localmente avanzados irresecables o metastásicos. Es un tratamiento sistémico bien tolerado, aun para pacientes de edad avanzada y con polifarmacia, ya que no tiene interacciones importantes con otras drogas.
 
Cierre del evento
Sobre el final de la jornada, se presentaron casos clínicos de pacientes con melanomas y carcinomas basocelulares y se abrió el debate sobre el manejo de cada caso en particular; con la coordinación del Dr. Rodolfo Ávila y de la Dra. Virginia García Coco.
Participaron como directores de la jornada la Dra. Adriana Borello, la Dra. Susana Pereyra y el Dr. Leonardo Perrotat. La coordinación estuvo a cargo de los Dres. Anahí Bringas, Marcelo de la Colina y Rodolfo Ávila; en tanto, como secretarios, actuaron la Dra. Florencia Alfaro y el Dr. Leonardo Vancaster.
La jornada fue organizada por la Asociación de Oncólogos Clínicos de Córdoba, la sección local de la Asociación Argentina de Dermatología y el Hospital Córdoba: y fue auspiciada por Roche y Laboratorios Andrómaco.
 
Esta nota fue elaborada con la colaboración del Dr. Rodolfo Ávila y de la Dra. Eugenia Pacher.